DTP-Hib-VIP - Vacina pentavalente contra difteria, tétano,            tosse convulsa, Haemophilus e poliomielite
DTP-Hib - Vacina tetravalente contra difteria, tétano, tosse             convulsa (pertussis) e Haemophilus influenzae
DTP-VIP - Vacina tetravalente contra a difteria, tétano, tosse             convulsa e poliomielite.
DTP - Vacina tríplice contra a difteria, tétano e tosse             convulsa (pertussis)
DT -   Vacina dupla contra a difteria e o tétano
Td -   Vacina dupla contra a difteria, em dose reduzida, e o            tétano

  Generalidades
  Reacções pós-vacinais

Sobre as doenças e respectivas vacinas:
  Difteria (D)
  Tétano (T)
  Prevenção do tétano neonatal e do puerpério
  Prevenção do tétano na presença de ferimentos potencialmente     tetanogénicos
  Tosse convulsa (pertussis, coqueluche)
  Haemophilus influenzae (Hib)

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Generalidades

A vacinação universal e sistemática contra a difteria e o tétano efectua-se em Portugal, desde 1962, a vacinação contra a tosse convulsa desde 1963 e a vacinação contra o Haemophilus influenzae-tipo b no ano 2000. A partir de Janeiro de 2006, a vacinação contra estas doenças é feita administrando a vacina combinada pentavalente DTPa-Hib-VIP. Esta está contemplada no PNV aos 2, 4, 6 meses de idade, dando-se depois a vacina DTPa-Hib aos 18 meses e a DTPa-VIP aos 5-6 anos.

Até Jan 2006, a componente contra a pertussis usada no PNV português era do tipo “whole cell”, daí que a DTP seja por vezes designada DTPw, mas a partir de Janeiro 2006 a componente será do tipo "acelular", designando-se então por DTPa. A DTPa apresenta a mesma eficácia na protecção contra a doença que a DTPw, mas tem a vantagem de causar menos reacções pós-vacinais. O facto da DTPa ser combinada com a vacina Hib e/ou VIP não afecta a sua eficácia.

Para crianças que iniciam tardiamente a vacinação (7 aos 9 anos), a vacina administrada é a dupla contra difteria e tétano (DT), segundo um esquema em atraso recomendado. Também nas crianças com contra-indicações para a componente pertussis (P), a vacina administrada é a DT, seguindo o calendário previsto para a DTP:

A vacina contra o tétano administra-se até aos 5-6 anos incluída na DTP-Hib e DTP; aos 11-13 anos é feito um reforço com a vacina combinada contra o tétano e a difteria (Td) em que a dose diftérica é reduzida. Aos adultos que nunca foram vacinados contra o tétano ou de que se desconhece o estado vacinal anterior, devem administrar-se 3 doses de Td, segundo o esquema tardio recomendado.

As crianças com doença neurológica evolutiva (epilepsia descompensada, espasmos infantis, encefalopatias evolutivas, etc), só devem ser vacinadas com DT ou DTPa (pertussis acelular), devendo ser consultado o médico assistente que decidirá acerca da melhor opção vacinal a prescrever.

A ocorrência de surtos pode justificar, por indicação da DGS, o início da vacinação contra a tosse convulsa a partir das 4 a 6 semanas de idade, com intervalos de 4 semanas entre as 3 doses da primovacinação.

A vacinação iniciada após a exposição ao agente não protege contra a eventual doença resultante desse contacto, no entanto a vacina não está contra-indicada.

Reacções pós-vacinais

Frequentemente forma-se um nódulo duro e doloroso no local de administração da DTP-Hib-VIP, DTP-Hib, DTP-VIP, DTP, DT ou Td, persistindo por algumas semanas. As reacções ligeiras associadas a estas vacinas são relativamente frequentes (principalmente quando a componente pertussis é whole cell), manifestando-se, nomeadamente através de febre e sinais inflamatórios locais, que ocorrem geralmente nas primeiras 48h após administração da vacina. A componente pertussis "whole cell" pode ainda ser responsável por sonolência, irritabilidade, anorexia, vómitos e choro, nas 48h após administração. Estas manifestações são mais frequentes com o aumento do número de doses administradas, mas desaparecem espontâneamente, não deixam sequelas e não contra-indicam doses seguintes da vacina.

A DGS recomenda a administração de um antipirético, de preferência paracetamol, aquando da administração da vacina, a repetir, se necessário, 4 e 8 h mais tarde (15 mg/Kg).

A componente pertussis "whole cell" também pode ser responsável por reacções mais graves que exigem ponderação quanto à continuação do esquema para esta vacina, sendo de respeitar as indicações que se seguem. Este potencial problema deve gradualmente desaparecer a partir de Jan 2006, com a substituição da componente pertussis "whole cell" pela "acelular" em todas as vacinas.

Após administração de uma dose de DTPw, se a criança tiver uma das seguintes reacções adversas, a DGS recomenda (1):

Difteria (D)

Os sintomas clínicos da difteria são causados pela toxina da bactéria Corynebacterium diphtheriae. A doença afecta essencialmente as vias respiratórias superiores e por vezes a pele. A toxina pode também provocar paralisias e miocardites.

Em Portugal, até Dez 2005, a vacina contra a difteria foi comumente administrada como componente da vacina trivalente DTP. A partir de Jan 2006, a vacina é englobada na vacina pentavalente DTPa-Hib-VIP aos 2, 4 e 6 meses. Nos adultos (> 18 anos) a vacinação deve ser feita com uma anatoxina em dose reduzida (como na vacina Td), a fim de evitar reacções graves, possíveis em indivíduos já imunizados.

Espreite aqui o impacto que a vacinação teve sobre a incidência de difteria em Portugal.

Em Portugal, até Dez 2005, a vacina contra o tétano era em geral administrada nas crianças como componente da vacina trivalente DTP. A partir de Jan 2006, está incluída na vacina DTPa-Hib-VIP. Nos adultos, a vacina contra o tétano é combinada com a componente diftérica em dose reduzida, na vacina bivalente Td, seguindo o esquema recomendado pelo PNV. Nos adultos que nunca foram vacinados contra o tétano, ou de que se desconhece o estado vacinal anterior, devem administrar-se 3 doses de Td, sendo a segunda 4 a 6 semanas após a primeira e a terceira 6 a 12 meses após a segunda. As mulheres em idade fértil, que estejam nesta situação, devem ainda fazer um reforço 1 a 5 anos após a 3ª dose. A partir desta série vacinal, os adultos continuam o esquema recomendado para os reforços, com Td, durante toda a vida (de 10 em 10 anos).

Prevenção do tétano neonatal e do puerpério (Recomendações da DGS)

A prevenção do tétano neonatal e do puerpério deve ser feita muito antes da gravidez. É desejável que cada mulher receba pelo menos 5 doses de toxóide tetânico (T) até engravidar – independentemente de se tratar da forma monovalente ou combinada da vacina - sendo que um dos reforços deve ser feito no início da idade fértil (situação normal quando se cumpre o PNV).

- Recomendações sobre vacinação contra o tétano durante a gravidez

A decisão de administrar a vacina contra o tétano durante a gravidez, assim como o número de doses a administrar, deve basear-se no número total de doses de toxóide tetânico (T) - independentemente da forma monovalente ou combinada da vacina - recebidas durante toda a vida da grávida e do número de anos decorridos desde a última dose (ver Quadro).

Quando for necessário administrar 2 doses durante a gravidez, estas devem ser intervaladas de pelo menos 4 semanas.
A primeira dose deve ser administrada logo no primeiro contacto durante a gravidez. Contudo, nos casos em que o primeiro contacto se verifica no primeiro trimestre da gravidez e há garantia de um seguimento regular da grávida, a primeira dose pode ser adiada para o início do 2º trimestre.
A segunda dose deve ser administrada até pelo menos 2 semanas antes do parto.
Recomenda-se ainda uma dose, 6 a 12 meses depois da segunda dose. As mulheres com história vacinal desconhecida, ou sem nenhuma dose antes da gravidez, devem ainda fazer um reforço 1 a 5 anos depois da 3a dose.

- Recomendações sobre vacinação contra o tétano durante o puerpério

Por vezes só depois do parto é que se verifica que a mulher não está correctamente vacinada contra o tétano. As maternidades e os serviços de obstetrícia têm, nestes casos, um papel fundamental. Recomenda-se que nesses serviços seja verificado o estado vacinal da puérpera e que a mesma seja vacinada, quando aplicável. A consulta de revisão do puerpério, habitualmente no centro de saúde, é também outra oportunidade para verificação do estado vacinal e eventual vacinação. A vacina a utilizar é a Td.

Prevenção do tétano na presença de ferimentos potencialmente tetanogénicos (Recomendações da DGS)

Os indivíduos que apresentem feridas pequenas e não conspurcadas consideram-se protegidos contra o tétano, se possuírem registo de pelo menos 3 doses, a última das quais administrada há menos de 10 anos.
Para todos os outros tipos de ferimentos, apenas se consideram protegidos os indivíduos com registo de pelo menos 3 doses, a última das quais administrada há menos de 5 anos.

Consoante o tipo de ferimento, os indivíduos que não cumpram as condições acima referidas, devem ser vacinados com uma dose de vacina contra o tétano (na forma monovalente ou combinada, que melhor se adequar à idade e estado vacinal anterior do ferido) aquando do tratamento da ferida.

No Quadro resume-se o esquema proposto.

Quadro - vacinação contra o tétano na presença de ferimentos

(1) Administrada numa seringa diferente e em local anatómico diferente da vacina.
(2) A não ser que a última dose tenha sido feita há 10 ou mais anos.
(3) A não ser que a última dose tenha sido feita há 5 ou mais anos.

A Direcção Geral de Saúde recomenda ainda que as vacinas e imunoglobulinas administradas aquando do tratamento de ferimentos devem ficar obrigatoriamente registadas no "boletim de vacinas" ou, quando tal não for possível, noutro "documento" que permita a posterior transcrição para o "boletim de vacinas" e para a ficha de vacinação.

A tosse convulsa ou coqueluche é uma doença respiratória muito contagiosa causada pela bactéria Bordetella pertussis. A sua gravidade advém de complicações bronco-pneumónicas que pode provocar e da mortalidade que lhe está associada, especialmente em menores de 6 meses de idade. Esta infecção transmite-se de pessoa para pessoa por via aérea, através de gotículas expelidas pelo doente quando espirra, tosse ou fala.

Em Portugal, até Dez 2005, a vacina contra a pertussis era normalmente administrada nas crianças como componente da vacina trivalente DTPw, sendo a componente pertussis do tipo “whole cell” . A partir de Jan 2006, a componente pertussis nas vacinas em Portugal passará a ser do tipo acelular (DTPa) em combinação com a vacina Hib e/ou a VIP.

Espreite aqui o impacto que a vacinação teve sobre a incidência de tosse convulsa em Portugal.

Haemophilus influenzae (Hib)

O Haemopihlus influenza é uma bactéria com 6 serogrupos capsulados (de "a" a "f") dos quais o tipo "b" é em geral o que causa doença. Esta bactéria causa infecções localizadas (otite média, rinofaringite, sinusite, bronquite, etc) mas também se pode disseminar dando origem a epiglotite, pneumonia, pericardite, artrite séptica e meningite, esta última com maior incidência entre os 3 e 24 meses de idade. A bactéria localiza-se em geral na nasofaringe humana, transmitindo-se entre indivíduos em geral por via aérea, através de gotículas aéreas que se espalham quando o doente espirra, tosse ou fala. O risco de contrair doença após uma infecção é mais elevado entre os 6 meses e os 2 anos de idade.

A vacina contra o Haemophilus (vacina Hib) foi introduzida no PNV português em 2000. Trata-se de uma vacina conjugada altamente eficaz. Recomenda-se a toma da vacina aos 2, 4 e 6 meses de idade, (a partir de Jan 2006 integrada na vacina DTPa-Hib-VIP). Aos 18 meses é dado um reforço da vacina, integrado na DTPa-Hib.

Para as crianças que não tenham cumprido o calendário de idades acima recomendado, recomenda-se o seguinte esquema de toma:

Se fôr necessário um esquema acelerado, devem ser respeitados intervalos mínimos de 4 semanas entre as 3 primeiras doses.

A vacina Hib não deve ser dada a crianças que tenham tido reacção anterior de hipersensibilidade grave a qualquer das substâncias que compõem a vacina, nomeadamente as proteinas usadas como conjugante na vacina, i.e., os toxóides da difteria ou tétano, ou o complexo proteico da membrana da bactéria Neisseria.

A vacina deve ser adiada em indivíduos com doença aguda grave, com ou sem febre, ou doença crónica progressiva.

A vacina é bastante segura. Contudo, cerca de 5 a 30% das crianças vacinadas desenvolvem, 3 a 4 h mais tarde, eritema, edema, ardor ou dor ligeira no local de injecção. Estes sintomas desaparecem em 24h. Cerca de 2 a 10% das crianças vacinadas podem desenvolver febre ligeira num curto período de tempo após vacinação.