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DTP-Hib-VIP - Vacina pentavalente contra difteria, tétano, tosse convulsa, Haemophilus e poliomielite
DTP-Hib - Vacina tetravalente contra difteria, tétano,
tosse convulsa (pertussis)
e Haemophilus influenzae
DTP-VIP -
Vacina tetravalente contra a difteria, tétano, tosse convulsa e poliomielite.
DTP
- Vacina tríplice contra a difteria, tétano e tosse
convulsa
(pertussis)
DT -
Vacina dupla contra a difteria e o tétano
Td - Vacina dupla contra a difteria,
em dose reduzida, e o tétano
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Generalidades
Reacções pós-vacinais
Sobre as doenças e respectivas vacinas:
Difteria (D)
Tétano (T)
Prevenção
do tétano neonatal e do puerpério
Prevenção
do tétano na presença de ferimentos potencialmente
tetanogénicos
Tosse convulsa
(pertussis, coqueluche)
Haemophilus
influenzae (Hib)
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Generalidades
A vacinação universal
e sistemática contra a difteria e o tétano efectua-se
em Portugal, desde 1962, a vacinação contra a tosse
convulsa desde 1963 e a vacinação contra o Haemophilus
influenzae-tipo b no ano 2000. A partir de Janeiro de 2006, a vacinação
contra estas doenças é feita administrando a vacina
combinada pentavalente DTPa-Hib-VIP. Esta está
contemplada no PNV aos 2,
4, 6 meses de idade, dando-se depois a vacina DTPa-Hib aos 18 meses e a DTPa-VIP aos 5-6 anos.
Até Jan 2006, a componente contra a pertussis usada no PNV português
era do tipo “whole cell”,
daí que a DTP seja por vezes designada DTPw, mas a partir de Janeiro 2006 a componente será do tipo "acelular", designando-se então por DTPa. A DTPa apresenta a mesma eficácia na protecção contra a doença que a DTPw, mas tem a vantagem de causar menos reacções pós-vacinais. O facto da DTPa ser combinada com a vacina Hib e/ou VIP não afecta a sua eficácia. Para crianças que iniciam tardiamente
a vacinação (7 aos 9 anos), a vacina administrada
é a dupla contra difteria e tétano (DT),
segundo um esquema em atraso recomendado. Também nas crianças
com contra-indicações para a componente pertussis
(P), a vacina administrada é a DT, seguindo
o calendário previsto para a DTP:
A vacina contra o tétano administra-se
até aos 5-6 anos incluída na DTP-Hib e DTP; aos 11-13
anos é feito um reforço com a vacina combinada contra
o tétano e a difteria (Td) em que a dose diftérica
é reduzida. Aos adultos que nunca foram vacinados contra
o tétano ou de que se desconhece o estado vacinal anterior,
devem administrar-se 3 doses de Td, segundo o esquema
tardio recomendado.
As crianças com doença
neurológica evolutiva (epilepsia descompensada, espasmos
infantis, encefalopatias evolutivas, etc), só devem ser vacinadas
com DT ou DTPa (pertussis acelular), devendo ser consultado o médico
assistente que decidirá acerca da melhor opção
vacinal a prescrever.
A ocorrência de surtos pode
justificar, por indicação da DGS, o início
da vacinação contra a tosse convulsa a partir das
4 a 6 semanas de idade, com intervalos de 4 semanas entre as 3 doses
da primovacinação.
A vacinação iniciada
após a exposição ao agente não protege
contra a eventual doença resultante desse contacto, no entanto
a vacina não está contra-indicada.
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Reacções
pós-vacinais
Frequentemente forma-se um nódulo
duro e doloroso no local de administração da DTP-Hib-VIP, DTP-Hib, DTP-VIP, DTP,
DT ou Td, persistindo por algumas semanas. As reacções
ligeiras associadas a estas vacinas são relativamente frequentes
(principalmente quando a componente pertussis é whole
cell), manifestando-se, nomeadamente através de febre
e sinais inflamatórios locais, que ocorrem geralmente nas
primeiras 48h após administração da vacina.
A componente pertussis "whole cell" pode ainda ser responsável por sonolência,
irritabilidade, anorexia, vómitos e choro, nas 48h após
administração. Estas manifestações são
mais frequentes com o aumento do número de doses administradas,
mas desaparecem espontâneamente, não deixam sequelas
e não contra-indicam doses seguintes da vacina.
A DGS recomenda a administração
de um antipirético, de preferência paracetamol, aquando
da administração da vacina, a repetir, se necessário,
4 e 8 h mais tarde (15 mg/Kg).
A componente pertussis "whole
cell" também pode ser responsável por reacções
mais graves que exigem ponderação quanto à
continuação do esquema para esta vacina, sendo de
respeitar as indicações que se seguem. Este potencial problema deve gradualmente desaparecer a partir de Jan 2006, com a substituição da componente pertussis "whole cell" pela "acelular" em todas as vacinas.
Após administração
de uma dose de DTPw, se a criança tiver uma das seguintes
reacções adversas, a DGS recomenda (1):
Reacção
adversa |
Recomendação |
- Temperatura superior a 40,5º
C nas 48 horas a seguir à vacinação, não
explicável por outra causa.- Convulsões, com ou
sem febre, nas 72 horas a seguir à vacinação.-
Choro persistente e/ou grito agudo, por um período igual
ou superior a 3 horas, nas 48 horas a seguir à vacinação.-
Prostração intensa ou colapso (episódio
hipotónico-hiporreactivo), nas 48 horas a seguir à
vacinação. |
Deve ser consultado o médico
assistente, que decidirá acerca da melhor opção
vacinal a prescrever para continuar o esquema - DTPw, DTPa (2),
ou DT. |
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- Encefalopatia (3)
nos 7 dias a seguir à vacinação |
Deve continuar o esquema vacinal
com DT. |
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- Reacção
anafiláctica |
Não deve receber doses
posteriores de qualquer dos antigénios presentes nesta
vacina. Mesmo assim, dada a gravidade da difteria e do tétano
deve ser ponderada, pelo médico assistente, uma dessensibilização
aos antigénios em questão, por eventual administração
de DT/Td ou T, em meio hospitalar. |
(1) No
futuro estas recomendações poderão ser
actualizadas, caso venha a ser introduzida no PNV a vacina DTPa
(acelular).
(2) A vacina DTPa pode ser adquirida pela instituição
de saúde, mediante prescrição, acompanhada
de relatório médico justificativo.
(3) Encefalopatia é definida como uma alteração
grave e aguda do sistema nervoso central, sem outra causa conhecida,
que se pode manifestar através de perturbações
graves da consciência ou por convulsões generalizadas
ou focais persistentes, não recuperando dentro das primeiras
24 horas. |
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Difteria (D)
Os sintomas clínicos da difteria
são causados pela toxina da bactéria Corynebacterium
diphtheriae. A doença afecta essencialmente as vias
respiratórias superiores e por vezes a pele. A toxina pode
também provocar paralisias e miocardites.
A componente da vacina contra a difteria contém
um toxóide (toxina sem toxicidade) que se obtém tratando
uma preparação de toxina diftérica com formaldeído.
O toxóide é pouco imunogénico, pelo que se
lhe adiciona um adjuvante, em geral hidróxido de alumínio.
Em Portugal, até Dez 2005, a vacina contra a difteria foi
comumente administrada como componente da vacina trivalente DTP. A partir de Jan 2006, a vacina é englobada na vacina pentavalente DTPa-Hib-VIP aos 2, 4 e 6 meses.
Nos adultos (> 18 anos) a vacinação deve ser feita
com uma anatoxina em dose reduzida (como na vacina Td), a fim de
evitar reacções graves, possíveis em indivíduos
já imunizados.
Quanto à profilaxia dos contactos de
um caso de difteria, os indivíduos contactados devem receber
uma dose de vacina (DT ou DTP em crianças, Td em adultos),
salvo se se puder comprovar que já receberam pelo menos 3
doses, tendo a última dose sido dada há menos de 1
ano. Os não vacinados, ou incompletamente vacinados, recebem
posteriormente doses adicionais para completar a sua protecção
vacinal. Os contactos devem também receber um tratamento
profilático com antibióticos (eritromicina), qualquer
que seja o seu estado vacinal.
Espreite aqui
o impacto que a vacinação teve sobre a incidência
de difteria em Portugal.
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Tétano (T)
O tétano caracteriza-se por provocar
contratura muscular, com crises paroxísticas, e é
provocado pela toxina do bacilo tetânico, o qual multiplica-se
em aberturas da pele causadas por ferimentos.
A vacina contra o tétano é produzida
tratanto a toxina do bacilo do tétano com formaldeído,
o qual a transforma num toxóide (a toxina mantém-se
imunogénica, mas sem toxicidade). Por vezes a imunogenicidade
desta anatoxina é reforçada por um adjuvante.
Em Portugal, até Dez 2005, a vacina contra o tétano
era em geral administrada nas crianças como componente
da vacina trivalente DTP. A partir de Jan 2006, está incluída na vacina DTPa-Hib-VIP. Nos adultos, a vacina contra o tétano é combinada com
a componente diftérica em dose reduzida, na vacina bivalente
Td, seguindo o esquema recomendado pelo PNV.
Nos adultos que nunca foram vacinados contra o tétano, ou
de que se desconhece o estado vacinal anterior, devem administrar-se
3 doses de Td, sendo a segunda 4 a 6 semanas após a primeira
e a terceira 6 a 12 meses após a segunda. As mulheres em
idade fértil, que estejam nesta situação, devem
ainda fazer um reforço 1 a 5 anos após a 3ª dose.
A partir desta série vacinal, os adultos continuam o esquema
recomendado para os reforços, com Td, durante toda a vida
(de 10 em 10 anos).
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Prevenção
do tétano neonatal e do puerpério (Recomendações
da DGS)
A prevenção do tétano
neonatal e do puerpério deve ser feita muito antes da gravidez.
É desejável que cada mulher receba pelo menos 5 doses
de toxóide tetânico (T) até engravidar –
independentemente de se tratar da forma monovalente ou combinada
da vacina - sendo que um dos reforços deve ser feito no início
da idade fértil (situação normal quando se
cumpre o PNV).
- Recomendações sobre
vacinação contra o tétano durante a gravidez
A decisão de administrar a
vacina contra o tétano durante a gravidez, assim como o número
de doses a administrar, deve basear-se no número total de
doses de toxóide tetânico (T) - independentemente da
forma monovalente ou combinada da vacina - recebidas durante toda
a vida da grávida e do número de anos decorridos desde
a última dose (ver Quadro).
Quadro
- Número de doses de vacina contra o tétano a
administrar durante a gravidez, segundo o número de doses
recebidas anteriormente e o tempo decorrido desde a última
dose |
Nº de
doses recebidas anteriormente |
Última
dose há10 ou mais anos |
Última
dose há menos de 10 anos |
Desconhecido,
0,1 ou 2 |
2 |
2 |
3 |
1 |
1 |
4 ou mais |
1 |
0 |
Quando for necessário administrar
2 doses durante a gravidez, estas devem ser intervaladas de pelo
menos 4 semanas.
A primeira dose deve ser administrada logo no primeiro contacto
durante a gravidez. Contudo, nos casos em que o primeiro contacto
se verifica no primeiro trimestre da gravidez e há garantia
de um seguimento regular da grávida, a primeira dose pode
ser adiada para o início do 2º trimestre.
A segunda dose deve ser administrada até pelo menos 2 semanas
antes do parto.
Recomenda-se ainda uma dose, 6 a 12 meses depois da segunda dose.
As mulheres com história vacinal desconhecida, ou sem nenhuma
dose antes da gravidez, devem ainda fazer um reforço 1 a
5 anos depois da 3a dose.
- Recomendações sobre
vacinação contra o tétano durante o puerpério
Por vezes só depois do parto
é que se verifica que a mulher não está correctamente
vacinada contra o tétano. As maternidades e os serviços
de obstetrícia têm, nestes casos, um papel fundamental.
Recomenda-se que nesses serviços seja verificado o estado
vacinal da puérpera e que a mesma seja vacinada, quando aplicável.
A consulta de revisão do puerpério, habitualmente
no centro de saúde, é também outra oportunidade
para verificação do estado vacinal e eventual vacinação.
A vacina a utilizar é a Td.
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Prevenção
do tétano na presença de ferimentos potencialmente
tetanogénicos (Recomendações da DGS)
Os indivíduos que apresentem
feridas pequenas e não conspurcadas consideram-se protegidos
contra o tétano, se possuírem registo de pelo menos
3 doses, a última das quais administrada há menos
de 10 anos.
Para todos os outros tipos de ferimentos, apenas se consideram protegidos
os indivíduos com registo de pelo menos 3 doses, a última
das quais administrada há menos de 5 anos.
Consoante o tipo de ferimento, os indivíduos
que não cumpram as condições acima referidas,
devem ser vacinados com uma dose de vacina contra o tétano
(na forma monovalente ou combinada, que melhor se adequar à
idade e estado vacinal anterior do ferido) aquando do tratamento
da ferida.
No Quadro resume-se o esquema proposto.
Quadro - vacinação
contra o tétano na presença de ferimentos
História
de vacinação
contra o tétano
(nº de doses) |
Feridas
pequenas e limpas |
Todas
as outras feridas |
Vacina |
Imunoglobulina |
Vacina |
Imunoglobulina |
Desconhecida
ou < 3 |
sim |
não |
sim |
sim (1) |
3 ou >3 |
não
(2) |
não |
não
(3) |
não |
(1) Administrada numa seringa diferente
e em local anatómico diferente da vacina.
(2) A não ser que a última dose tenha sido feita há
10 ou mais anos.
(3) A não ser que a última dose tenha sido feita há
5 ou mais anos.
A Direcção
Geral de Saúde recomenda ainda que as vacinas e imunoglobulinas
administradas aquando do tratamento de ferimentos devem ficar obrigatoriamente
registadas no "boletim de vacinas" ou, quando tal não
for possível, noutro "documento" que permita a
posterior transcrição para o "boletim de vacinas"
e para a ficha de vacinação.
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Tosse
convulsa (coqueluche, pertussis)
A tosse convulsa ou coqueluche é uma doença respiratória
muito contagiosa causada pela bactéria Bordetella pertussis.
A sua gravidade advém de complicações bronco-pneumónicas
que pode provocar e da mortalidade que lhe está associada,
especialmente em menores de 6 meses de idade. Esta infecção transmite-se de pessoa para pessoa por via aérea, através de gotículas expelidas pelo doente quando espirra, tosse ou fala.
A vacina clássica (a Pw), chamada “vacina
holocelular” ou “whole cell” ou “com bactérias
inteiras”, é uma suspensão de células
de Bordetella pertussis, mortas por métodos que
variam entre os fabricantes. Existem também vacinas acelulares
(Pa), compostas por um ou vários antigénios purificados
da Bordetella. É frequente, por exemplo, que sejam toxóides
obtidos da toxina da bactéria por modificação
química (com formaldeído ou glutaraldeído).
Em Portugal, até Dez 2005, a vacina contra
a pertussis era normalmente administrada nas crianças
como componente da vacina trivalente DTPw, sendo a componente pertussis do tipo “whole cell” . A partir de Jan 2006, a componente pertussis nas vacinas em Portugal passará a ser do tipo acelular (DTPa) em combinação com a vacina Hib e/ou a VIP.
Espreite aqui o
impacto que a vacinação teve sobre a incidência
de tosse convulsa em Portugal.
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Haemophilus
influenzae (Hib)
O Haemopihlus influenza é uma bactéria com 6 serogrupos capsulados (de "a" a "f") dos quais o tipo "b" é em geral o que causa doença. Esta bactéria causa infecções localizadas (otite média, rinofaringite, sinusite, bronquite, etc) mas também se pode disseminar dando origem a epiglotite, pneumonia, pericardite, artrite séptica e meningite, esta última com maior incidência entre os 3 e 24 meses de idade. A bactéria localiza-se em geral na nasofaringe humana, transmitindo-se entre indivíduos em geral por via aérea, através de gotículas aéreas que se espalham quando o doente espirra, tosse ou fala. O risco de contrair doença após uma infecção é mais elevado entre os 6 meses e os 2 anos de idade.
A vacina contra o Haemophilus (vacina Hib) foi introduzida no PNV português em 2000. Trata-se de uma vacina conjugada altamente eficaz. Recomenda-se a toma da vacina aos 2, 4 e 6 meses de idade, (a partir de Jan 2006 integrada na vacina DTPa-Hib-VIP). Aos 18 meses é dado um reforço da vacina, integrado na DTPa-Hib.
Para as crianças que não tenham cumprido o calendário de idades acima recomendado, recomenda-se o seguinte esquema de toma:
Idade de início |
Primovacinação |
Reforço |
6 semanas - 6 meses |
3 doses* |
18 meses |
7-11 meses |
2 doses* |
18 meses |
12-15 meses |
1 dose |
18 meses |
> 15 meses e < 5 anos |
1 dose |
nenhum |
* Com intervalo de 2 meses entre doses
Se fôr necessário um esquema acelerado, devem ser respeitados intervalos mínimos de 4 semanas entre as 3 primeiras doses.
A vacina Hib não deve ser dada a crianças que tenham tido reacção anterior de hipersensibilidade grave a qualquer das substâncias que compõem a vacina, nomeadamente as proteinas usadas como conjugante na vacina, i.e., os toxóides da difteria ou tétano, ou o complexo proteico da membrana da bactéria Neisseria.
A vacina deve ser adiada em indivíduos com doença aguda grave, com ou sem febre, ou doença crónica progressiva.
A vacina é bastante segura. Contudo, cerca de 5 a 30% das crianças vacinadas desenvolvem, 3 a 4 h mais tarde, eritema, edema, ardor ou dor ligeira no local de injecção. Estes sintomas desaparecem em 24h. Cerca de 2 a 10% das crianças vacinadas podem desenvolver febre ligeira num curto período de tempo após vacinação.
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