VASPR - Vacina tríplice contra o sarampo, parotidite                    (papeira) e rubéola
VAS  -   Vacina anti sarampo
VAR  -   Vacina anti rubéola

  Generalidades
  Recomendações específicas
  Reacções pós-vacinais
  Contra indicações
  Eficácia das vacinas - o caso da parotidite
  É crucial a VASPR ter cobertura vacinal elevada - o exemplo da rubéola   congénita

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Generalidades

As três componentes da VASPR - anti-sarampo, anti-parotidite e anti-rubéola - são vacinas fabricadas a partir de estirpes virais vivas atenuadas.

A vacinação contra o sarampo iniciou-se em Portugal com a VAS, em 1973, com uma campanha dirigida a crianças até aos 5 anos de idade. Em 1974 a vacina foi incluída no PNV, administrando-se uma só dose aos 12-15 meses. Em 1987 foi introduzido no PNV a vacinação contra a parotidite (papeira) e a rubéola, sendo estas duas vacinas administradas em combinação com a vacina do sarampo numa vacina trivalente, a VASPR. A VASPR era administrada numa dose única, aos 15 meses, e a vacina VAS passou a ser usada só em condições especiais em que é necessária imunização isolada contra o sarampo, como por exemplo em crianças com menos de 12 meses em caso de epidemia. Nestes casos mantém-se a recomendação habitual de administração da VASPR aos 15 meses.

O PNV de 1990 introduziu uma 2ª dose de VASPR, a ser administrada aos 11-13 anos (para uma discussão teórica, ver ref 21). Em 1999 a CTV reviu o PNV e diminuiu a idade da 2ª dose para 5-6 anos, com o objectivo de conseguir maior cobertura vacinal.

Presentemente, recomenda-se a 1ª dose da VASPR aos 15 meses e, para os nascidos depois de 1993, a 2ª dose aos 5-6 anos, antes da escolaridade obrigatória. Para os nascidos até 1993 (inclusivé) a 2ª dose é dada aos 10-13 anos de idade.

Em ambos os sexos recomenda-se sempre uma 2ª dose da VASPR, independentemente da idade em que foi feita a 1ª dose da VAS ou da VASPR. Entre as duas doses recomenda-se um intervalo de pelo menos 2 meses.

Espreite aqui o impacto que os antibióticos e a vacinação tiveram sobre o número de mortes por ano devido a complicações do sarampo em Portugal.

Recomendações específicas (recomendações DGS)

Depois dos 18 anos, as mulheres em idade fértil, sem nenhuma dose anterior de vacina contra a rubéola (VAR ou VASPR) e cujo estado imunitário se desconheça, devem fazer uma dose de VASPR. A determinação de anticorpos contra a rubéola não é necessária para tomar a decisão de vacinar.
As puérperas não imunizadas, ou cujo estado imunitário se desconheça, deverão ser vacinadas ainda na maternidade ou na consulta de revisão do puerpério, não se perdendo assim oportunidades de vacinação.

As mulheres em idade fértil devem ser informadas do risco teórico que correm, se estiverem grávidas no momento da vacinação e se engravidarem nos três meses subsequentes, devido, principalmente, à componente contra a rubéola.

O aparecimento de surtos de sarampo pode justificar a administração de uma vacina contra o sarampo - VAS (VASPR se a vacina monovalente não estiver disponível) - dos 6 aos 11 meses de idade, devendo manter-se a administração da VASPR I aos 15 meses de idade.
A VASPR I poderá ser antecipada para os 12 meses em caso de surto.

A vacina contra o sarampo pode conferir protecção se administrada até 72 horas após exposição ao vírus do sarampo, pelo que se recomenda a vacinação com VAS ou VASPR a todos os indivíduos susceptíveis (i.e. sem registo de pelo menos uma dose de VAS ou VASPR e sem história credível de sarampo anterior) com mais de 6 meses e que tenham tido contacto com casos de sarampo.

As crianças com VIH positivo, assintomáticas ou sintomáticas, sem imunodepressão grave, devem fazer a VASPR aos 12 meses de idade (nestas crianças a VASPR requer prescrição médica), seguida de uma segunda dose que deverá ser administrada o mais precocemente possível (intervalo mínimo de 4 semanas em relação à primeira dose).
Se o risco de exposição ao sarampo for elevado, a vacinação deve ser efectuada numa idade mais precoce, entre os 6 e os 9 meses de idade, caso em que se fará uma nova dose de VASPR aos 12 meses e um reforço 4 semanas depois.

Reacções pós-vacinais

Vacina contra o sarampo (VAS ou incluída na VASPR)

Em cerca de 5 a 15 % dos casos, pode surgir febre superior a 39,4ºC, com início entre o 5º e o 12º dia após administração da vacina. A febre dura geralmente de 1 a 2 dias (até 5 dias). Em 5% dos vacinados, pode surgir exantema transitório, associado ou não a febre.

Vacina contra a rubéola (VAR ou incluída na VASPR)

As reacções normalmente associadas à vacina contra a rubéola são ligeiras e ocorrem raramente: exantema, febre e adenomegália, 5 a 12 dias após a vacinação. Ocasionalmente, podem surgir artralgias transitórias nas pequenas articulações, entre 7 e 21 dias após a vacinação, especialmente em mulheres a partir da puberdade.

Vacina contra a parotidite (incluída na VASPR)

As reacções locais mais comuns, de curta duração, são ardor, ulceração e/ou irritação cutânea. Muito raramente podem surgir reacções alérgicas ligeiras (pápula ou púrpura localizada). As reacções gerais, atribuídas à componente contra a parotidite, são raras, registando-se ocasionalmente febre moderada, linfadenopatia, tosse e rinite.

Contra indicações

Uma história de reacção anafiláctica ao ovo não implica uma reacção anafiláctica às vacinas produzidas em culturas celulares de embrião de galinha, como é o caso de algumas vacinas VAS e VASPR.
No entanto, e apesar de uma reacção anafiláctica ser improvável após a administração daquelas vacinas, recomenda-se que a mesma decorra em meio hospitalar.

De um modo geral, a hipersensibilidade grave a certos antibióticos contra-indica o uso de vacinas que os incluam na sua composição.
A VAS, a VAR e a VASPR podem conter neomicina, estando, neste caso, contra-indicadas nas situações de hipersensibilidade grave ao antibiótico.

A hipersensibilidade grave à gelatina contra-indica algumas vacinas VAS, VAR e VASPR, que contêm este componente.

Chama-se a atenção para a leitura do folheto informativo das vacinas e do Resumo das Características do Medicamento (RCM) a fim de se verificar a sua composição. Nos casos de hipersensibilidade grave a uma substância que faça parte da composição de uma vacina disponível nos serviços, poderá considerar-se a utilização pontual de uma vacina de outra marca que esteja isenta dessa substância.

Gravidez

Embora sem evidência de teratogenicidade, as vacinas vivas não devem ser administradas a grávidas, principalmente a VAS, a VAR e a VASPR.

Alterações imunitárias

De um modo geral, as vacinas vivas (BCG, VAP, VASPR) não devem ser administradas a indivíduos com:
- síndromes de imunodeficiência congénita, tais como hipogamo-globulinémias ou imunodeficiência combinada grave;
- estados de imunodepressão devidos a algumas doenças malignas, tais como linfomas, outros tumores do sistema reticulo-endotelial e leucemias;
- estados de imunossupressão associados a certas terapêuticas. Deve respeitar-se um período mínimo de 3 meses após a suspensão da terapêutica para administrar uma vacina viva. A vacinação requer prescrição médica.
- estados de imunodepressão devidos a terapêutica sistémica com corticosteróides em doses elevadas (> = 2 mg/Kg/dia de prednisolona ou 20 md/dia para crianças com peso >10Kg):
   * durante menos de 14 dias (diariamente ou em dias alternados). As vacinas vivas podem ser administradas logo depois de parar o tratamento, mas de preferência após 2 semanas.
   * durante 14 dias ou mais (diariamente ou em dias alternados). As vacinas vivas só podem ser administradas 1 mês depois de parar o tratamento.

- transplantes de órgãos. Depois do transplante, não devem ser administradas vacinas vivas. Crianças com mais de 12 meses, devem fazer a VASPR, pelo menos, um mês antes do transplante.

Nos transplantes alogénico e autólogo de medula, uma vez que a imunidade induzida pela vacinação se perde após o transplante, torna-se necessário revacinar. A administração de VASPR é recomendada 2 anos depois do transplante, excepto se os indivíduos transplantados estiverem a fazer terapêutica imunossupressora, se tiverem tido uma recidiva ou se houver doença hospedeiro versus dador activa.

Os indivíduos com VIH positivo, assintomáticos ou sintomáticos, sem imunodepressão grave, devem cumprir o esquema vacinal do PNV, mas a VASPR deve ser antecipada para os 12 meses de idade (ou excepcionalmente para os 6 a 9 meses de idade).

Os indivíduos com VIH positivo, sintomáticos e com imunodepressão grave não podem receber nenhuma das vacinas vivas do PNV.

Após a administração de vacinas contra o sarampo, a parotidite e a rubéola (VAS / VAR / VASPR), deve respeitar-se um período mínimo de 2 semanas para administração de produtos contendo imunoglobulinas.
Após administração de produtos contendo imunoglobulinas, e em relação às vacinas contra o sarampo, a parotidite e a rubéola, deve respeitar-se um período mínimo de 3 meses.
A vacinação de indivíduos a quem foram administradas imunoglobulinas ou fizeram transfusões requer prescrição médica.

   Eficácia das vacinas - o caso da parotidite

A eficácia das componentes anti-sarampo e anti-rubéola da VASPR é bastante elevada - estimando-se que ronde os 95%. A componente anti-parotidite (-papeira), contudo, suscitou algumas dúvidas em meados dos anos 1990. Uma eventual diminuição da sua eficácia foi associada à epidemia de papeira registada em 1996-1997 em Portugal. É oportuno uma explicação sobre este assunto. Em 1987, as vacinas VASPR existentes no mercado incluiam três estirpes do vírus da parotidite: Urabe Am9(Japonesa), Rubini (Suiça) e Jeryl Lynn (EUA). Em Portugal, entre 1987 e 1992, foram usadas vacinas VASPR com as três estirpes. Contudo, na sequência de casos de encefalite pós-vacinal ocorridos no Reino Unido, Canadá e Japão, aparentemente relacionados com a estirpe Urabe Am9, o Ministério da Saúde decidiu suspender a aquisição e administração da VASPR com estirpe Urabe Am9 (a vacina Pluserix) em Outubro de 1992. À semelhança de muitos outros países europeus, a partir de 1993 a estirpe em uso no PNV nacional passou a ser quase exclusivamente a VASPR com a Rubini (vacina Triviraten). Esta estirpe, contudo, foi associada por vários autores portugueses à subida do número de casos de papeira observados 2 ou 3 anos após a adopção da estirpe Rubini, sugerindo uma diminuição significativa da eficácia desta componente da VASPR. Ocorreram surtos semelhantes em outros países europeus e estudos subsequentes de eficácia vacinal, no estrangeiro e em Portugal, sugeriram que, de facto, esta é bastante menor na Rubini do que nas outras estirpes vacinais. Presentemente, a VASPR utilizada no PNV nacional utiliza exclusivamente a estirpe Jeryl Lynn.

É crucial a VASPR ter coberturas vacinais altas - o exemplo da rubéola congénita.

As doenças contra as quais a VASPR protege são em geral benignas, quando contraídas muito cedo na vida. Porém, a probabilidade destas doenças originarem complicações sérias tende a aumentar com a idade em que são contraídas. São exemplos as encefalites provocadas pelo sarampo, a orquite no seguimento da papeira, ou o risco de sindroma da rubéola congénita (SRC) nas jovens em idade em que podem engravidar. Se uma jovem grávida contrair rubéola, o vírus pode infectar o feto e originar uma grave doença neurológica no recém nascido conhecida por SRC.

Ao se apostar numa estratégia de vacinação que tem por objectivo interromper a circulação destes vírus através de taxas de cobertura vacinal elevadas, diminui-se grandemente a probabilidade de uma pessoa "encontrar" os agentes infecciosos desde o momento em que nasce. Assim, a incidência destas doenças baixa enormemente, mas os poucos casos registados ocorrem em idades mais velhas do que ocorriam na época anterior à vacinação. Demonstra-se matemáticamente que, se a cobertura vacinal não fôr suficientemente elevada (diga-se >85%), apesar de diminuir o número absoluto de casos de doença, a proporção destes casos que ocorre em idades perigosas aumenta muito e, no balanço final, pode haver maior número de casos com complicações sérias do que havia antes da vacinação.

Este efeito populacional indesejável da vacinação em massa, é razão pela qual certos países industrializados onde a experiência mostra ser muito difícil conseguir coberturas vacinais elevadas, optaram por não administrar a VASPR de forma generalizada. No Reino Unido, por exemplo, durante muito tempo a vacina contra a rubéola não era dada às crianças, sendo recomendada apenas para jovens do sexo feminino em idades pré-adolescentes. O objectivo da vacinação, neste caso, não era impedir a circulação do vírus, mas sim evitar o aparecimento de casos de rubéola congénita.

A vacinação em massa com a VASPR, portanto, requer coberturas vacinais muito elevadas (a segurança total está acima dos 90%) e o raciocínio exposto é generalizável a doenças em que o risco de complicações aumente com a idade em que são contraídas. A introdução de vacinas contra estas doenças requer sempre ponderação sobre o perigo de as coberturas vacinais não serem suficientemente elevadas.

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