VAP - Vacina anti poliomielite oral "viva"
  VIP - Vacina anti poliomielite injectável

  Generalidades
  Da VAP para a VIP (o PNV-2006 em Portugal)
  Reacções pós-vacinais
  Contra indicações

  Vacinas DTPa-Hib-VIP e DTPa-VIP   

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Generalidades

A poliomielite (paralisia infantil) é causada pelo poliovírus, o qual tem 3 serótipos (1, 2 e 3), todos eles capazes de causar paralisia. O vírus transmite-se entre indivíduos, principalmente pela via fecal/oral ou por contacto directo com secreções de um indivíduo infectado. Os alimentos podem ser contaminados pelas fezes, por exemplo devido a mãos mal lavadas. Depois de ingeridos, o vírus multiplica-se no intestino, passa para o sistema linfático e pode invadir o sistema nervoso causando paralisia. A maior parte dos infectados, contudo, são assintomáticos.

A VAP é uma vacina viva atenuada, preparada a partir dos serótipos 1, 2 e 3 do vírus da poliomielite, vivos mas atenuados. A VAP é administrada oralmente. A VIP também é preparada a partir dos serótipos 1, 2 e 3, mas os vírus estão inactivados. A VIP é uma vacina injectável.

A vacinação contra a poliomielite iniciou-se em Portugal em 1960 e em 1965 foi integrada no PNV. Nos últimos anos não foram notificados casos de polio em Portugal; o último caso associado ao vírus selvagem reporta a 1987 e o último caso associado à vacina ocorreu em 1988. Em 2002 a OMS declarou a polio eliminada na sua Região Europeia, a qual inclui Portugal.

A vacina usada no PNV português até Dez de 2005 foi a vacina oral VAP, utilizando-se a VIP apenas em circunstâncias especiais, como é o caso de imunodeprimidos ou de conviventes e coabitantes com imunodeprimidos. O esquema de vacinação actualmente recomendado é de 4 doses (aos 2, 4, 6 meses e aos 5-6 anos). A VAP deve ser repetida, se a criança cuspir, não engolir ou regurgitar imediatamente após a sua administração. De igual forma deve ser repetida se a criança vomitar nos 30 minutos seguintes à administração.

A partir de Jan 2006, a VAP foi substituída pela VIP, como a seguir se explica, mantendo-se as mesmas idades de vacinação. A VIP é altamente eficaz na protecção contra a doença provocada pelo poliovírus. A VIP, contudo, induz menor imunidade intestinal do que a VAP. As pessoas vacinadas com VIP, embora protegidas da doença, podem ser infectadas pelos vírus selvagem numa região onde este seja endémico, e este pode multiplicar-se na mucosa intestinal, sendo depois excretado nas fezes.

Da VAP para a VIP (o PNV-2006 em Portugal)

Em rarissimos casos, a VAP foi associada à paralisia poliomielítica (paralisia flácida aguda) causada pelo vírus vacinal em indivíduos vacinados ou nos seus contactos (nos vacinados, o vírus persiste na orofaringe durante 1 ou 2 semanas e é eliminado nas fezes durante até 8 semanas ou mais). O risco para os vacinados é de cerca de 1 em cada 2 500 000 doses administradas, sendo maior para a primeira dose (varia entre 1 em cada 1 200 000 e 1 em cada 500 000 primeiras doses). Este risco é muito superior nos imunodeprimidos (3200 a 6800 vezes superior ao da população em geral).

Por esta razão, alguns países em que a doença está bem controlada, com bons sistemas de vigilância e com bom suporte financeiro, optaram por substituir a VAP pela VIP. A lógica é que, com a polio à beira da eliminação, o risco associado à doença já não justifica o risco associado à toma da VAP. Portugal, fazendo parte da região onde a doença foi recentemente declarada eliminada, também já apreciou a hipótese de substituição da VAP pela VIP. Mas porque razão não se usou sempre VIP em vez de VAP ?

A principal razão não é do foro económico, embora a VIP seja bastante mais cara que a VAP. Acontece que, ao contrário da VIP, a VAP confere imunidade intestinal ao vírus, impedindo a sua transmissão através das fezes. Nas regiões com más condições sanitárias, a via de transmissão fecal-oral do vírus da polio é ainda muito importante, pelo que o objectivo de eliminação do vírus só pode ser conseguido com a VAP.

A inclusão da VIP no PNV nacional foi objecto de análise pela CTV em 2004/05. O assunto não foi inteiramente pacífico porque, ao contrário da VAP, a VIP é uma vacina injectável que vem sobrecarregar com mais injecções um PNV já de si carregado. O PNV-2006 apresenta uma solução para o problema que minimiza este inconveniente.

Portugal manterá uma reserva estratégica da VAP para controle de eventuais surtos em crianças, causados por casos importados de polio, uma vez que a VAP produz mais rápidamente imunidade ao nível da faringe e intestino. Os adultos com mais de 18 anos, contudo, só devem receber a VIP, pois têm um risco acrescido de paralisia causada pelo vírus vacinal da VAP.

Reacções pós-vacinais

Em rarissimos casos, a VAP pode associar-se a paralisia flácida nos indivíduos vacinados ou nos seus contactos (nos vacinados, o vírus persiste na orofaringe durante 1 ou 2 semanas e é eliminado nas fezes durante algumas semanas - até 8 ou mais).
O risco para os vacinados é de cerca de 1 em cada 2 500 000 doses administradas, sendo maior para a primeira dose (varia entre 1 em cada 1 200 000 primeiras doses e 1 em cada 500 000 primeiras doses). Este risco é muito superior nos imunodeprimidos (3200 a 6800 vezes superior ao da população em geral).

A VIP é uma vacina muito segura e bem tolerada, havendo apenas referência a reacções ligeiras transitórias e sem importância clínica no local da injecção, as quais podem durar até 48 horas.

Contra indicações

A vacinação (em geral, não apenas contra a polio) deve ser adiada nos casos de doença com febre superior a 38,5ºC ou sintomas gerais clinicamente importantes.
A administração da vacina oral contra a poliomielite (VAP) deve ser adiada nos casos de vómitos e/ou diarreia. A vacinação será efectuada, logo que possível, após melhoria da situação.

De um modo geral, a hipersensibilidade grave a certos antibióticos contra-indica o uso de vacinas que os incluam na sua composição.
A VIP pode conter vestígios de neomicina, estreptomicina e polimixina B, mas não está contra-indicada nos casos de hipersensibilidade grave a estes antibióticos; recomenda-se, no entanto, que a sua administração decorra em meio hospitalar. A VAP, apesar de conter neomicina, não está contra-indicada nem requer precauções na sua administração, nos casos de hipersensibilidade grave ao antibiótico.

A vacinação com VIP, contudo, deve ser adiada em indivíduos com doença aguda grave, com ou sem febre, ou doença crónica progressiva. Doença ligeira, com ou sem febre, não constitui motivo para adiamento.

Alterações imunitárias

De um modo geral, as vacinas vivas (BCG, VAP, VASPR) não devem ser administradas a indivíduos com:
- síndromes de imunodeficiência congénita, tais como hipogamo-globulinémias ou imunodeficiência combinada grave;
- estados de imunodepressão devidos a algumas doenças malignas, tais como linfomas, outros tumores do sistema reticulo-endotelial e leucemias;
- estados de imunossupressão associados a certas terapêuticas. Deve respeitar-se um período mínimo de 3 meses após a suspensão da terapêutica para administrar uma vacina viva. A vacinação requer prescrição médica.
- estados de imunodepressão devidos a terapêutica sistémica com corticosteróides em doses elevadas (Dose elevada: 2mg/kg/dia de prednisolona ou 20mg/dia se as crianças têm peso >10Kg.):
        * durante menos de 14 dias (diariamente ou em dias alternados)           As vacinas vivas podem ser administradas logo depois de parar o           tratamento, mas de preferência após 2 semanas.
        * durante 14 dias ou mais (diariamente ou em dias alternados) - As           vacinas vivas só podem ser administradas 1 mês depois de parar           o tratamento.
- transplantes de órgãos. Depois do transplante, não devem ser administradas vacinas vivas.

Nos transplantes alogénico e autólogo de medula, uma vez que a imunidade induzida pela vacinação se perde após o transplante, torna-se necessário revacinar, respeitando o seguinte:
          * administração de vacinas inactivadas é recomendada 1 ano depois do transplante. Os indivíduos transplantados devem, portanto, fazer a VIP, uma vez que esta pode ser dada mais precocemente que a VAP.

A vacinação de indivíduos com transplante de medula requer prescrição.

Os indivíduos com VIH positivo, assintomáticos ou sintomáticos, sem imunodepressão grave, devem cumprir o esquema vacinal do PNV, mas a VAP deve ser substituída pela VIP.

Os indivíduos com VIH positivo, sintomáticos e com imunodepressão grave não podem receber nenhuma das vacinas vivas do PNV.

Vacinas DTPa-Hib-VIP e DTPa-VIP

Pelas razões anteriormente indicadas, em Jan 2006 o novo PNV substituiu a VAP pela VIP. Como a VIP é injectável, esta mudança acarretaria mais injecções no calendário vacinal do bebé. Para o evitar, o PNV-2006 introduziu as vacinas combinadas:

A vacina pentavalente: Difteria-Tétano-Pertussis-Haemophilus-VIP (DTPa-Hib-VIP) aos 2, 4 e 6 meses de idade.

e a vacina tetravalente: Difteria-Tétano-Pertussis--VIP (DTPa-Hib-VIP) aos 5-6 anos de idade.

Mais informações sobre estas vacinas podem ser obtidas na secção respeitante à vacina DTPa.

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